FAC-SIMILE DELLA DOMANDA IN BOLLO	
Spazio
per
il
bollo

AI Sig. PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI AVELLINO

Il sottoscritto (cognome) ……………………………………………… (nome) …………………………….…………..
(paternità) …………………………………………………... (maternità) ………………………….……………………..
(data e luogo di nascita) ……………………………………………………………………………………...… residente ……………………………………………………………………………………………(C.A.P.)……………….
(numero telefonico) ……………………………………..……. (codice fiscale) ……….……………………………….
CHIEDE
di essere iscritto nell'Albo dei Consulenti Tecnici d'Ufficio di codesto Tribunale nella qualità di ……………………………………………………………………………..…….(precisare la categoria professionale). Dichiara di non avere procedimenti penali in corso. 
Dichiara, inoltre, di essere libero professionista, ovvero………………………………………………………. Allega alla presente i seguenti documenti:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara, infine, di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi cambiamento di domicilio.
Avellino, li ………………………….

FIRMA (leggibile e per esteso)

……………..……………………………………….